6.2.2 清除经口消化道未被吸收的毒物方法
(1)催吐。对于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考虑作为清除毒物方法之一，尤其是小儿中毒患者[19]，但对大多数中毒患者来说，目前不建议使用催吐[20]。催吐前需注意严格把握禁忌证，包括：①昏迷(有吸入气管的危险)；②惊厥(有加重病情的危险)；③食入腐蚀性毒物(有消化道穿孔、出血的危险)；④休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤；⑤最近有上消化道出血或食管胃底静脉曲张病史；⑥孕妇。
(2)洗胃[21,22,23] 。洗胃为清除经消化道摄入毒物中毒的方法之一，在我国广泛使用。但洗胃可导致较多并发症(包括吸入性肺炎、心律失常、胃肠道穿孔等)。近十余年来，国外循证医学表明，经口服急性中毒患者，多数未从洗胃中获益，相反增加其发生并发症的风险，尤其是毒(药)物毒性弱、中毒程度轻的急性中毒患者，因此对于这类患者不主张洗胃。然而在我国洗胃是清除胃内毒物的常用方式，相关研究结果显示洗胃能降低急性(尤其是重度)中毒患者的病死率，同时也建议对此结果做进一步循证医学研究[24,25]。因此，我们建议洗胃的原则为愈早愈好，一般建议在服毒后1 h内洗胃，但对某些毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至4～6 h；对无特效解毒治疗的急性重度中毒，如患者就诊时即已超过6 h，酌情仍可考虑洗胃；对于农药中毒，例如有机磷、百草枯等要积极；而对于药物过量，洗胃则要趋向于保守。
适应证：
•经口服中毒，尤其是中、重度中毒。
•无洗胃禁忌证。
禁忌证：
•口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者
•食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。
并发症：
•吸入性肺炎：较为常见的并发症，主要是洗胃时呕吐误吸所致。
•急性胃扩张：①洗胃管孔被食物残渣堵塞，造成活瓣作用，使洗胃液体只进不出，进多出少，进液量明显大于出液量，导致急性胃扩张；②洗胃过程中未及时添加洗胃液，使空气吸入胃内，造成急性胃扩张。
•胃穿孔：①多见于误食强酸强碱等腐蚀性毒物而洗胃者；②患者患有活动性消化道溃疡、近期有上消化道出血、肝硬化并发食道静脉曲张等洗胃禁忌证者；③洗胃管堵塞出入量不平衡，短时间内急性胃扩张，胃壁过度膨胀，造成破裂；④医务人员操作不慎，大量气体被吸入胃内致胃破裂。
•上消化道出血：①插管创伤；②患者剧烈呕吐造成食道黏膜撕裂；③当胃内容物基本吸、排尽后，极易因洗胃机的抽吸造成胃黏膜破损和脱落而引起胃出血；④烦躁、不合作的患者，强行插管引起食道、胃黏膜出血。
•窒息：①洗胃时因患者呕吐误吸，导致窒息；②严重有机磷农药中毒的患者可因毒物对咽喉部的刺激造成喉头水肿，易导致呼吸道梗阻；③胃管误入气道，引起窒息。
•急性水中毒：①洗胃时，进多出少，导致胃内水贮存，压力增高，洗胃液进入肠内吸收，超过肾脏排泄能力，血液稀释，渗透压下降，从而引起水中毒；②洗胃导致失钠，水分过多进入体内，发生水中毒；③洗胃时间过长，增加了水的吸收量。
•呼吸心搏骤停：洗胃时可因疼痛、呕吐误吸、缺氧等各种不良因素诱发心律失常及呼吸心搏骤停；多见于老年人或有基础疾病的患者。
•虚脱及寒冷反应：洗胃过程中患者恐惧、躁动不安、恶心、呕吐，机械性刺激迷走神经，张力亢进，心动过缓加之保温不好，洗胃液过冷等因素造成。
•中毒加剧：①洗胃液选用不当，如敌百虫中毒者，应用碱性洗胃液，使敌百虫转化为毒性更强的敌敌畏。②洗胃液灌入过多，造成急性胃扩张，增加胃内压力，促进毒物吸收。③洗胃液过热，易烫伤食道、胃黏膜或使血管扩张，促进毒物吸收。
洗胃前以及洗胃的注意事项：
•充分评估洗胃获益与风险。
•征得患者或患者家属同意，病方能理解并予以配合。
•若患者昏迷，失去喉反射(即气道保护功能)需在洗胃前先经口或经鼻放置气管插管以保护呼吸道，避免或减少洗胃液吸入。
•洗胃全程对患者实行生命体征监护，如患者感觉腹痛、吸引出血性灌洗液或出现休克、呼吸困难等现象，应立即停止洗胃。
•洗胃前应检查生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸取痰液、保持呼吸道通畅，再行胃管洗胃术。
•在插入胃管过程中如遇患者剧烈呛咳、呼吸困难、面色发绀，应立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免误入气管。
•洗胃液的温度一般为35 ℃左右，温度过高可使血管扩张，加速血液循环，而促使毒物吸收。洗胃液总量视毒物酌情应用；每次灌入量一般为300～500 mL，并视患者体质量予以调整。
•注重每次灌入量与吸出量的基本平衡，灌入量过多可引起急性胃扩张，使胃内压上升，增加毒物吸收，甚至可能导致胃穿孔等严重的并发症。
结束洗胃应满足下述条件之一：
•洗胃的胃液已转为清亮。
•患者的生命体征出现明显异常变化。
(3)吸附剂
活性炭是一种安全有效、能够减少毒物从胃肠道吸收入血的清除剂，肠梗阻是活性炭治疗的禁忌证，建议当患者在短时间吞服了有潜在毒性、过量的药物或毒物后，立即活性炭口服(成人50 g，儿童1 g/kg)[26]。国外文献报道，服毒小于1 h给予活性炭治疗有意义[27]。对于腐蚀性毒物及部分重金属，可口服鸡蛋清保护胃黏膜，减少或延缓毒物吸收。
(4)导泻[28,29]
导泻也为目前常用清除毒物的方法之一。不推荐单独使用导泻药物清除急性中毒患者的肠道。常用导泻药有甘露醇、山梨醇、硫酸镁、复方聚乙二醇电解质散等。
适应证：
•口服中毒患者。
•在洗胃或(和)灌入吸附剂后使用导泻药物。
禁忌证：
•小肠梗阻或穿孔。
•近期肠道手术。
•低血容量性低血压。
•腐蚀性物质中毒。
(5)全肠灌洗(whole bowel irrigation，WBI) [30]
全肠灌洗是一种相对较新的胃肠道毒物清除方法；尤其用于口服重金属中毒、缓释药物、肠溶药物中毒以及消化道藏毒品者。经口或胃管快速注入大量聚乙二醇溶液，从而产生液性粪便。可多次注入直至大便流出物变清为止。聚乙二醇不被吸收也不会造成患者水和电解质的紊乱。研究报道显示全肠灌洗可通过促使大便快速排出而减少毒物在体内的吸收。
(6)灌肠
经导泻或全肠灌洗仍无排便，可以灌肠。视患者病情及是否排便，可予多次灌肠。
